Post-traumatische stressstoornis (PTSS) is één van de weinige psychologische stoornissen waarbij de directe oorzaak van de symptomen onderdeel uitmaakt van de diagnose. Volgens criterium A in de DSM-5 moet er sprake zijn van “blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld” om PTSS te kunnen vaststellen. Dit verschilt van bijvoorbeeld depressie, waarbij de aanleiding van de depressie (bv., een ontslag) geen onderdeel is van de diagnose. Van PTSS kan dus verwacht worden dat deze stoornis sterk omgeving gestuurd is, in tegenstelling tot andere diagnoses waar genetisch kwetsbaarheid een grotere rol lijkt te spelen. Maar ook bij PTSS zijn genetische kwetsbaarheid en evolutionair aangepaste responsepatronen belangrijk om deze stoornis goed te kunnen begrijpen. Deze ideeën worden verder uitgewerkt in dit blog.

Trauma als het resultaat van een extreme omgeving

Doorheen de voorgaande blogposts hebben we gezien hoe evolutionaire neigingen (bv., tot angst, depressie of animistisch denken) aanleiding kunnen geven tot bepaalde stoornissen (bv., angststoornissen, depressie of schizofrenie), zeker wanneer deze neiging niet goed matcht met de omgeving (bv., wanneer er geen direct bedreigingen, zoals gevaarlijke spinnen, zijn). Daarbuiten had de omgeving in de eerdere blogposts veelal enkel een kleine rol voor het motiveren van het gedrag en kwam het gedrag meer vanuit de persoon (of specifieker: zijn/haar genen) zelf. Een uitzondering op dit verhaal zijn traumatische stoornissen, zoals post-traumatische stress stoornis, waarbij intense traumatische ervaringen met de omgeving een grote rol spelen in het verklaren van de klachten die mensen ervaren.

Bij traumatische stoornissen zoals post-traumatische stress stoornis (PTSS) is er sprake van een direct confrontatie met een traumatische gebeurtenis gerelateerd aan dood, ernstige verwonding of seksueel geweld. Deze traumatische ervaring kan resulteren in herbelevingssymptomen zoals flashbacks of nachtmerries, vermijding van bepaalde herinneringen of plekken verbonden aan het trauma, negatieve veranderingen in gemoed (bv., zelfbeschuldiging) en verhoogde stressreacties (bv., continu geïrriteerd voelen). Dit patroon van symptomen van PTSS kan lang aanhouden en een enorme impact hebben op het dagelijkse leven, zoals bijvoorbeeld het missen van werk doordat het openbaar vervoer wordt vermeden na een traumatische ervaring in een bus of geen relaties kunnen aangaan na slechte eerdere ervaringen.

Bij PTSS en andere traumatische stoornissen is er sprake van een ‘extreme’ omgeving (bv., bedreiging met een mes) welke bij een groot deel van alle mensen (in plaats van alleen mensen met specifieke genen) tenminste voor een korte periode PTSS-achtige klachten kan opleveren. Bij de andere stoornissen die we tot nu toe hebben besproken is er veelal sprake van een ‘normale’ omgeving (bv., het zien van een huisspin of de mogelijkheid tot gokken) wat bij een minderheid van mensen leidt tot klachten (bv., het fietshok vermijden of een gokverslaving). Voor PTSS worden de klachten dus meer vanuit de omgeving veroorzaakt dan vanuit de genen, want een extreme traumatische ervaring resulteert bij veel mensen in aanhoudende stressklachten. Desondanks zijn er ook evolutionaire verklaringen waarom we dit specifieke patroon aan gedragingen vertonen in extreme stresssituaties.

De evolutionaire oorsprong van stressreacties

Wanneer mensen geconfronteerd worden met bedreigende of anderzijds stressvolle situaties lokt dit bij mensen stressreacties uit, zoals een verhoging van de spierspanning en een snellere hartslag (zie ook blog 1 over angst). Deze stressreacties worden vanuit de hersenen aangestuurd met behulp van allerlei neurotransmitters en hormonen, zoals adrenaline en cortisol. Deze reacties zijn evolutionair nuttig om effectief te kunnen omgaan met de dreiging (bv., mobiliseren van energie voor actie). Maar deze stressvolle staat van het lichaam is op lange duur belastend en na het verdwijnen van de dreiging is het belangrijk dat het lichaam zich terug begeeft naar een ‘stressloze’ staat. Wanneer de stressreacties niet verdwijnen kan dit aanleiding geven tot PTSS-achtige klachten.

Bij PTSS is er sprake van een extreme stresssituatie welke aanhoudende stressreacties veroorzaakt. De normale en evolutionair adaptieve stressreactie van mensen wordt langdurig uitgelokt door blootstelling aan een extreme situatie. Hierdoor zullen mensen met PTSS soms erg schrikken wanneer ze een plots geluid horen of onverwachts worden aangeraakt. Daarnaast kunnen bepaalde stimuli gelinkt aan de stresssituatie (bv., een specifieke locatie, geur of gedrag) de stressreacties telkens opnieuw triggeren. Deze aanhoudende stressreacties kunnen leiden tot allerlei andere problemen zoals moeite met slapen, concentreren, intimiteit of het niet meer kunnen uitvoeren van een baan.

Verder zijn herbelevingssymptomen zoals ‘flashbacks’ en nachtmerries ook prominent aanwezig bij PTSS. Deze symptomen kunnen evolutionair verklaard worden doordat mensen een sterke afkeer hebben voor extreem geweld en dreiging. Dit draagt evolutionair bij aan overleving en onze genen succesvol kunnen doorgeven aan een volgende generatie. Blootstelling aan een intense dreigende situatie is een (ongewenste) leerervaring die ervoor zorgt dat onze hersenen op zoek gaan naar verklaringen en manieren om deze extreme situaties te voorkomen in de toekomst. Bijvoorbeeld kan iemand die seksueel geweld heeft meegemaakt zich blijvend afvragen waarom hij of zij niet voldoende sterk heeft gereageerd of iemand te veel vertrouwd heeft. Merk op dat ‘bevriezen’ in dreigende situaties ook een evolutionair ontwikkelde reactie is waarover mensen geen controle hebben (zie blog 1). Vaak zijn traumatische gebeurtenissen zo plots en schokkend dat onze hersenen veel tijd nodig hebben om deze gebeurtenissen te kunnen plaatsen en begrijpen.

De behandeling van PTSS

Aanhoudende stressreacties en herbelevingssymptomen kunnen zoals vermeld vele andere psychosociale klachten opleveren zoals slapeloosheid, angst en depressie.  Daarom is het belangrijk om effectieve behandelingen te hebben voor PTSS. Eén behandeling die effectief is gebleken voor het behandelen van PTSS is ‘Eye-Movement Desensitization and Reprocessing’ (EMDR) therapie. Hierbij worden patiënten met PTSS gevraagd om de gevreesde gedachte aan de traumatische ervaring op te halen in hun geheugen terwijl zij tegelijkertijd met hun ogen laterale bewegingen maken gedurende een 30-tal seconden. Hierna wordt aan de patiënt gevraagd om de herinnering opnieuw op te halen en meer te vertellen over de gedachten en gevoelens gekoppeld aan dit beeld. Daarna worden de laterale oogbeweging herhaald tot wanneer de intensiteit van de herinnering voldoende is gezakt. Deze techniek werkt vaak goed om de intensiteit van de herinnering af te zwakken, wat ook leidt tot een verbetering van andere PTSS-symptomen.

Het werkingsmechanisme van EMDR therapie is wellicht dat het ophalen van een traumatische herinnering samen met het uitvoeren van oogbewegingen zorgt voor een onderlinge competitie voor de beperkte werkgeheugencapaciteit van de hersenen. Door deze competitie tussen het ophalen van de traumatische herinnering en het uitvoeren van de oogbewegingen wordt het mentale beeld van de traumatische herinnering afgezwakt, waardoor deze als minder levendig en emotioneel wordt ervaren (1,2). Daarnaast kan het ervaren van het verzwakte beeld van de herinnering mogelijks personen met PTSS het gevoel geven dat ze meer controle en minder stress ervaren over de herinnering. Uit vele verschillende studies komt naar voor dat EMDR een effectieve behandeling is voor PTSS klachten (3,4).

Een andere benadering om PTSS te behandelen is het gebruik van Virtual Reality (VR). Met behulp van VR kunnen mensen met PTSS op een gecontroleerde manier worden blootgesteld worden aan de stressvolle situatie (bv., een oorlogssituatie) waardoor hun klachten zijn ontstaan. Daarbij worden patiënten begeleid om de intense herinneringen en emoties gekoppeld met deze situatie opnieuw te beleven en deze te proberen verwerken onder begeleiding van een psycholoog. Ook dit kan helpen om de sterke stressreacties op traumatriggers af te proberen zwakken en vermijding van gerelateerde cues te verminderen (5). Het doel van deze therapie is om de impact van het trauma en de gerelateerde herinneringen op het leven patiënt te proberen verminderen.

Individuele verschillen in de gevoeligheid aan trauma

Desondanks dat hevige stressreacties voorkomen bij veel mensen in stressvolle situaties, ontwikkelt niet iedereen die een stressvolle situatie doormaakt PTSS. Zo komen ambulancemedewerkers of politieagenten erg vaak in stressvolle situaties terecht, maar krijgt slechts een (substantiële) minderheid van hen last van PTSS. Net zoals bij de andere stoornissen hebben sommige personen een sterkere neiging tot het hebben van extreme stressreacties dan andere personen. Het makkelijk activeren van het stresssysteem kan soms voordelig zijn wanneer de stressvolle omstandigheden waarmee iemand geconfronteerd wordt vrij mild en niet al te frequent zijn (bv., tijdig beginnen studeren voor een examen), maar kan nadelen opleveren wanneer iemand vaker met stressvolle situaties wordt geconfronteerd. Er is dan ook wellicht sprake van een zelfselectie effect wat betreft werken in stressvolle situaties: Agenten, verpleegkundigen en militair personeel hebben wellicht (gemiddeld gezien) een hogere sensatiezoekende persoonlijkheid en hebben een betere tolerantie voor potentieel traumatiserende gebeurtenissen. Ook bij een sterk ‘omgevingsgestuurde’ stoornis zoals PTSS speelt genetische kwetsbaarheid dus een belangrijke rol.

De uitbreidende definitie van ‘trauma’

Momenteel is directe of indirecte blootstelling aan de dood, ernstige verwonding of seksueel geweld een noodzakelijk criterium voor het diagnosticeren van PTSS in de DSM-5. Maar over dit criterium bestaat discussie. Sommige therapeuten en onderzoekers beargumenteren dat andere typen trauma, zoals pesten of een relatiebreuk, ook zouden moeten meetellen als mogelijke aanleiding voor de diagnose van PTSS. Sommige personen ervaren namelijk veel klachten na pesten of een relatiebreuk die grote overeenkomsten hebben met PTSS (bv., ‘flashbacks’). Zij hebben hierdoor ook wellicht baat van behandelingen die nuttig zijn voor PTSS, zoals EMDR en blootstellingstherapie. Desondanks kunnen hun klachten niet officieel gediagnosticeerd worden als PTSS omdat er geen sprake is van blootstelling is aan dood, ernstige verwonding of seksueel geweld.

Een uitgebreidere definitie van de stressoren die kunnen leiden tot PTSS is wellicht nuttig. Een nadeel hiervan is echter dat PTSS-symptomen door ernstige stressoren zoals zwaar geweld of verkrachting in eenzelfde categorie worden gestopt als PTSS-symptomen door mildere stressoren zoals pesten of een relatiebreuk. Dit zou kunnen opgelost worden door ook de ernst van het trauma en de PTSS-symptomen mee te nemen in de diagnostiek. Momenteel is er in de klinische praktijk al vaak sprake van een “complexe PTSS” diagnose, waarbij een patiënt hevige PTSS-symptomen ervaart door langdurige blootstelling aan meerdere trauma’s (vooral tijdens de kindertijd zoals kinderverwaarlozing, geweld en verkrachting) (6). Complexe PTSS is echter nog niet opgenomen als officiële diagnose in de DSM (maar wel in het alternatieve classificatiesysteem, de International Statistical Classification of Diseases).

Trauma en andere psychische stoornissen

Blootstelling aan trauma is gelinkt aan vele andere psychologische stoornissen naast PTSS, zoals depressie, angststoornissen, verslaving en persoonlijkheidsstoornissen. Tot wel 80% van alle mensen met een PTSS diagnose heeft ook een andere diagnosticeerbare psychische stoornis (7). Comorbiditeit is dus de regel eerder dan de uitzondering van PTSS en trauma. Waarschijnlijk is blootstelling aan trauma een belangrijke contribuerende factor voor het ontwikkelen van andere stoornissen, zoals pleinvrees of alcoholverslaving. Dit suggereert ook dat het behandelen van trauma’s met behulp van interventies zoals EMDR en VR therapie mogelijks behulpzaam kan zijn bij veel verschillende stoornissen zoals angststoornissen en depressie. Het is echter wel belangrijk om te onthouden dat trauma’s typisch niet de enige aanleiding zijn voor psychische stoornissen. Vaak is er (ook) sprake van genetische kwetsbaarheid en mildere stressoren (bv., werkstress) die aanleiding kunnen geven tot psychologische stoornissen zoals angststoornissen, verslaving of depressie, wat een andere aanpak vereist dan (enkel) traumagerichte therapie. Daarom is het aan te raden om als behandelaar goed zicht te krijgen op de oorzaak van de klachten en de therapie hierop af te stemmen (bv., trauma-gerichte therapie gebruiken wanneer er daadwerkelijk sprake is van trauma en andere behandelopties indien dit niet het geval is; zie ook de vorige blogposts en blog 10).

Conclusie: PTSS als een extreme stressreactie op een uitzonderlijke situatie

In tegenstelling tot de eerdere stoornissen die zijn besproken in dit boek (o.a., angststoornissen en depressie) wordt PTSS sterk aangestuurd vanuit de omgeving: Een hevige stressor zorgt voor aanhoudende stressreacties. Wanneer de stressor sterk genoeg is (bv., oorlogssituaties) zorgt dit voor PTSS-achtige klachten bij nagenoeg iedereen (bv., zelfs bij special forces soldaten, die niet bepaald een neiging hebben om angstig te zijn). Deze stressreacties hebben een evolutionair nut om ons voor te bereiden op het omgaan met de stressor en deze in de toekomst te proberen vermijden. Maar bij extreme stresssituaties kan dit zorgen voor langdurige stressklachten. Onze hersenen lijken continu op zoek te gaan naar verklaringen en oorzaken van de stressvolle situaties, wat kan aanleiding geven tot aanhoudende herbelevingssymptomen zoals flashbacks en nachtmerries. Deze stress- en herbelevingsreacties kunnen langdurig blijven aanhouden, wat kan resulteren in allerlei andere mentale en sociale problemen zoals slaapstoornissen of relatieproblemen. Verschillende therapieën zoals blootstellingstherapie en EMDR kunnen helpen om dit patroon van aanhoudende stressreacties te doorbreken.

Referenties

1.          van den Hout MA, Engelhard IM. How does EMDR work? J Exp Psychopathol [Internet]. 2012 Jan 23;3(5):jep.028212. Available from: http://jep.textrum.com/index.php?art_id=113

2.          Gunter RW, Bodner GE. How eye movements affect unpleasant memories: Support for a working-memory account. Behav Res Ther [Internet]. 2008 Aug;46(8):913–31. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0005796708000880

3.          Davidson PR, Parker KCH. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): A Meta-Analysis. Consult Clin Psychol. 2001;69(2):305–16.

4.          Cuijpers P, Veen SC van, Sijbrandij M, Yoder W, Cristea IA. Eye movement desensitization and reprocessing for mental health problems: a systematic review and meta-analysis. Cogn Behav Ther [Internet]. 2020 Feb 11;00(00):1–16. Available from: https://doi.org/10.1080/16506073.2019.1703801

5.          Kothgassner OD, Goreis A, Kafka JX, Van Eickels RL, Plener PL, Felnhofer A. Virtual reality exposure therapy for posttraumatic stress disorder (PTSD): a meta-analysis. Eur J Psychotraumatol [Internet]. 2019 Dec 31;10(1). Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20008198.2019.1654782

6.          Herman JL. Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. J Trauma Stress [Internet]. 1992 Jul 19;5(3):377–91. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jts.2490050305

7.          Fox R, Hyland P, McHugh Power J, Coogan AN. Patterns of comorbidity associated with ICD-11 PTSD among older adults in the United States. Psychiatry Res [Internet]. 2020 Aug;290:113171. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0165178120304492